永安樂健一生

主講人——代強,來自復星健康控股和永安保險健康事業部,保險科班出身,保險學碩士,從業于保險公司核保、理賠工作,在醫療險領域具有豐富的經驗和研究。

一、產品背景:

        由復星集團健康控股和永安保險健康險事業部提供。復星集團是一家投資集團,近年來在保險領域動作頻頻,公司的發展戰略已調整為“以保險為核心”的綜合金融能力的金融集團,在海內外控股持有8家保險公司牌照。永安是復星集團旗下一家老牌保險公司,成立于1996年,總部設立于陜西西安市。


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樂健一生是一款很樸素的產品,它的誕生主要只為解決目前醫療保險的幾個普遍存在的痛點:

(一)社會基本醫療險的局限性

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(二)買不到適銷對路的產品
(三)好產品太貴

(四)發生理賠或重疾后無法續保


二、產品定位
        樂健一生醫療保險,是我們基于中國人群的就醫特點和保障需求,量身定制的一款特色醫療保險產品,介屬于普通醫療保險和中高端醫療保險之間的這個過渡階段。但是這一階段的保障需求也是中國目前最大的一部分客戶群體,因為這一部分的群體已經有相關的風險意識,但是本身的收入卻不足以支持購買一些特別高端昂貴的保險產品,樂健一生產品的推出正好彌補了市場上這一空缺。

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樂健一生產品定位:

(一)消費型、報銷型,一年一購買,沒有任何理財性質的醫療保險產品。
(二)“重”保障,“輕”服務,以最低成本,提供最高保障。這里請大家不要誤會,所說的“輕服務”并不是說不重視后續的保單服務和理賠等,只是并不像特別高端的醫療險那樣提供更多的一些附加服務,當然了這些附加的高端服務相應的也會大大提升產品本身的成本,從而產品的價格也是特別昂貴的。所以樂健一生盡可能的以最低成本價格為客戶提供更高的保障需求。
(三)對于投保人群進行風險篩選把控,從而保證該產品的可持續、穩健運營,也為廣大客戶群體提供可持續性的保障。

三、產品特色


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(一)高度的可定制性
        高度的可定制性怎么體現呢?就是可通過自身的需求和預算將產品的各項責任進行篩選組合打包成最適合自己的產品,目前在市面上這種可定制性的產品大多數都是對針對團體客戶開放的,個人可定制性的產品還是很少見的。首先呢,樂健最基礎的必選責任就是住院醫療責任,這個責任也是面臨較大風險時最為需要的一項保障和服務,那么在有住院責任的基礎上可附加投保門診責任,在投保住院、門診責任后,可投保生育、牙科、體檢等其他責任。


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        這里有一點需要提醒大家的是,生育保障責任暫時不開放于個人及家庭投保業務的,只針對于一些團體客戶。因為生育保障對于個人及家庭會存在一個非常明顯的逆選擇現象,有需要的客戶可算準時間購買,但凡購買的客戶幾乎都能用到這項責任,而且所賠付金額也是相對較高的,因此,有失保險保障的公平性,也會導致這款產品的整體成本大大提高。所以,生育保障責任暫時只針對于一些團體客戶開放。

(二)保障充分

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      本產品的第二大特色就是充分的保障,那么我們從以下三個方面來詳細了解一下保障充分在哪兒:
1、保障額度相對較充足,按額度分為兩個計劃,年度保額分別為20萬和50萬,同時也引入了高端醫療里的一項就是終身累計賠付額度,分別為100萬和250萬。
2、承擔醫學必須的合理醫療費用,不限社保賠付范圍,0免賠100%報銷。我們有很多人都有企業給上的社保或有購買其它醫療保險,目前社保有用藥范圍和門檻的限制,市面上大部分普通醫療保險也會有免賠額度和社保范圍用藥的限制,所以導致了保障不充足的這一局面。所以我們的樂健一生正好補充了這點不足,突破了社保范圍的限制,同時也在中醫這塊兒有一定保障補充。另外,如果客戶出險理賠時先行有通過社保渠道報銷,那么可額外獲得200元/天的住院津貼。

3、可異地就診,不限使用醫保卡。不同于我們的社保或者一般普通醫療保險會有只限當地就醫的地域性限制,那我們樂健呢只要在全國境內二級以上公立醫院就醫,屬于責任范圍內的都可賠付。


(三)人性化的投保/續保規則

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      我們樂健的投保、續保相對來說還是比較人性化的,主要從以下兩點來體現:


1、首次投保年齡最高可達64周歲,因為目前市面上大部分醫療險首次投保的年齡一般都會限制在50周歲以內,這樣對于我們有需求的相對較高齡人群來說缺乏了這方面的保障,所以樂健正好彌補了這一保障空缺,同時也是對我們這部分群體的人性化關懷。


2、第二個方面就是續保的人性化,保障期內若不幸罹患重大疾病,也可以續保,且費率也并會因為個人上年的賠付情況單獨加費調整。續保費率的調整是根據整體醫療費用水平變化、該險種整體經營狀況及被保險人年齡來確定。

四、保障概況

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接下來我們看一下樂健保障內容的具體介紹:
        首先保障地域是中國大陸地區,也就說必須在中國大陸地區(不包括港、澳、臺)就診才可獲得賠付,另外就診醫院需是二級及以上公立醫院,私立醫院是不予賠付的。本產品分為兩個計劃,分別是計劃一和計劃二,其中計劃一要求于境內二級及以上公立醫療機構普通部;計劃二在計劃一的基礎上有所擴展,支持二級及以上醫療機構的非普通部就醫,如特需部、VIP部、國際醫療部等也都納入在內。
        不管是計劃一還是計劃二的保障范圍都是醫學必須的符合通常慣例水平的醫療費用,可能聽起來有點難理解,沒關系,稍后我們會對這一點做一詳細講解。
同時住院和門診責任對于疾病醫療有30天的等待期,體檢和牙科沒有等待期。

下面我們來介紹一下什么是醫學必須的符合通常慣例水平的醫療費用:

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1、符合醫學必需的要求總結有以下三點:
醫療服務及治療針對傷害或疾病本身
有確實的醫療需要、醫學依據

符合醫學上的普遍標準


2、常見的不符合醫學必需的例如:
試驗性治療、中醫調理、功能醫學檢查(如營養評估等)
整容、脫發、豐胸、戒煙治療、減肥、足療等
非處方藥品和設備:美容藥品、維他命、膏藥、眼鏡、隱形眼鏡等
④視覺治療

⑤自動輪椅、自動床、舒適設備、健身設備、坐浴盆等

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       這里,簡單跟大家說一下為什么這款產品的終身賠付限額設計為年度保險金額x5,計劃一、計劃二分別為100萬和250萬。因為醫學上有5年生存率的概念,用來反映某種癌癥嚴重程度、進展快慢或兇險程度。癌癥的轉移和復發大多數發生在治療后3年內,約占80%左右,少部分發生在治療后5年內,約占10%。所以治療后5年內不復發,再次復發的幾率就很小了,意味著已接近治愈。


五、具體保障責任
        下面我們來詳細了解一下樂健一生具體都有哪些保障責任,前面也有提到這款產品按保障的可定制性分為住院、門診、健康、牙科等。首先,我們看一下下表中住院部分的責任詳情:
(一)住院部分


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1、一般項目:
(1)床位費,其中計劃二床位費日限額1000元;
(2)住院期間膳食費、護理費
(3)重癥監護室費用,其中計劃二床位費日限額2000元
(4)檢查檢驗費用
(5)手術費、麻醉費、藥品費、材料費、醫療機構擁有的醫療設備使用費
(6)治療費用、醫生費用
(7)手術植入器材費用,其中計劃一賠付年限額20000元,計劃二賠付年限額50000元
(8)西式理療費用
(9)耐用醫療設備費用,其中計劃一不包含這項,計劃二賠付限額20000元
(10)陪床費用,其中計劃二日費用限額600元

(11)同城急救車費用


2、特殊項目
   我們樂健還有一點人性化的地方是在此項住院責任里包含由意外或疾病引起下列部分門診費用:
癌癥治療(如隨診、復診、放化療等)、腎透析、器官移植,其中計劃一累計賠付限額100000元,計劃二200000元
計劃二包含累計日數限額30日的臨終關懷費用,臨終關懷指對被診斷為終末期疾病、無法通過接受治療以康復、根據醫學及臨床經驗病人患該病后的平均存活期在六個月以下的被保險人,實施的以護理為中心而非以治療疾病為中心的醫療。

精神和心里障礙,計劃一累計賠付限額20000元,計劃二累計賠付限額50000元


(二)門診部分
      門診部分其中計劃一累計賠付限額15000元,計劃二累計賠付限額35000元,同樣包含一般門診費用和特殊門診費用兩個項目。


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1、一般項目:
(1)掛號費、診查費每次賠付限額計劃一和計劃二分別為100元和300元
(2)治療費用
(3)藥品費用,計劃一和計劃二累計賠付限額分別為10000元和30000元
(4)檢查檢驗費用
(5)藥品費用
(6)手術費用
(7)非正式住院的留院觀察費用
(8)中式理療費用,其中計劃一累計次數限額10次,累計賠付限額1000元,計劃二累計次數限額10次,累計賠付限額2000元
(9)西式理療,累計次數限額10次,賠付限額計劃一和計劃二分別為2000元和4000元

(10)耐用醫療設備費用,計劃一不含此項,計劃二累計賠付限額與住院情形對應費用合計為20000元。


2、特殊項目:對由下列意外或疾病引起的上述費用項目
(1)中醫(不含重視理療),計劃一累計次數限額10次,累計賠付限額1000元,計劃二累計次數限額15次,累計賠付限額2000元
(2)牙科意外傷害醫療
(3)精神和心理障礙,計劃一次數限額5次,計劃二次數限額5次

(三)健康檢查、牙科、生育


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1、健康檢查:包含每一保險年度一次的全身體檢和其它常規檢驗和免疫接種,其中計劃一累計賠付限額1000元,計劃二累計賠付限額2000元


2、牙科:計劃一累計賠付限額1000元,計劃二累計賠付限額2000元
(1)預防治療費用:包括常規牙科檢查、牙齒健康指導、涂氟治療、劫持和拋光(預防)、每一保險期間兩次一下(含)牙齒清潔檢查費,賠付比例100%
(2)基礎治療費:包括汞合金或復合樹脂充填、簡單拔牙、牙周刮治、根面平整費以及相關口腔X光費,賠付比例80%

(3)重大治療費用:包括根管充值、根管治療、牙冠和嵌體、橋式義齒(包括化驗和麻醉費用)、智齒拔出費用以及相關口腔X光費,賠付比例50%


3、生育:上面也有提到,此項責任暫時不對個人開放,只使用于團體客戶;累計賠付限額計劃一和計劃二分別為15000元和30000元;包含的項目有:
(1)產前檢查費
(2)正常分娩、剖腹產
(3)妊娠并發癥治療費
(4)因醫學原因流產或終止妊娠費用
(5)產后復查費用
(6)出生后15天內的新生兒護理費用

六、費率
       目前我們樂健一生產品的費率與國內同行業類似產品相比較,無疑是具有很大優勢的。其中住院、門診部分0-7歲是同一費率檔,8-18歲是同一費率檔,19歲起至64歲每相差5歲為一個費率檔。下列圖表為相關責任的費率明細,我們可以詳細了解一下。

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      投保人為自然人、家庭的:根據主被險人及附屬被保險人的人數,2人投保,折扣為97%;3人及以上,折扣為95%;附屬被保險人為主被保險人的配偶、出身滿30天且出院的子女,不包括父母及其他親友。

七、投保須知
(一)首次投保時年齡不超過65(含)周歲,連續續保最高至85周歲,常住境內,從事非體力勞動或輕微體力勞動,能正常工作、勞動或生活的,可作為被保險人。
(二)常住境內,能正常工作、勞動或生活的主被保險人的配偶,以及投保時出生滿30天且出院至21周歲(為全日制在校學生,或存在身體缺陷或智力障礙的,年齡不超過24周歲),經濟上完全依賴主被保險人的未婚子女,可作為附屬被保險人。
(三)18周歲以下人員不可單獨投保。

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